Aanvraagformulier EIA

Gegevens van uw organisatie

Bedrijfsnaam: *

KvK-nummer: *

BTW-nummer: *

SBI-code (zie lijst KvK of KvK uittreksel: *

Ondernemingsvorm: *
BedrijfsvoeringsorganisatieBesloten vennootschapBuitenlandse rechtspersoonCommanditaire vennootschapCooperative verenigingEenmanszaakEur coöperatieve vennootschapEur naamloze vennootschapEuropees Economisch Samenwerkings VerbandGemeenteKerkgenootschapMaatschapMinisterieNaamloze vennootschapOnderlinge waarborgmaatschappijOverige priv. rechtspersoonOverige publ. rechtspersoonProvincieRederijStichtingUniversiteitenVennootschap onder firmaVerenigingVereniging van EigenarenWaterschapZelfstandig Bestuursorgaan
Aantal werknemers: *

Vestigingsadres

Postcode: *

Huisnummer + Toevoeging: *

Straat: *

Plaats: *

Land: *

Correspondentieadres

Postcode: *

Huisnummer + Toevoeging: *

Straat: *

Plaats: *

Land: *

Gegevens contactpersoon

Contactpersoon: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Aanschaf en investering

Is voor dit bedrijfsmiddel al eerder
een melding ingediend? : *
JaNee
Heeft u subsidie ontvangen voor het
gemelde bedrijfsmiddel? : *
JaNee
Het kan gaan om al toegekende of toegezegde subsidie, maar ook om aangevraagde of nog aan te vragen subsidie. Exploitatie subsidie (bijvoorbeeld SDE+) kunt u buiten beschouwing laten.

Locatie bedrijfsmiddel

Alleen invullen als het bedrijfsmiddel in gebruik wordt genomen op een andere dan het vestigingsadres
Postcode:

Huisnummer + Toevoeging:

Straat:

Plaats:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.
Ik ga akkoord met het privacy statement.

*: verplicht